Izin Operasional Klinik

Data dasar hukum belum dicantumkan secara rinci.

Dokumen persyaratan yang perlu disiapkan pemohon:

1. Foto Copy KTP Penyelenggara / Penanggung Jawab
2. Profil Klinik meliputi: Struktur Organisasi, Lokasi Klinik, Prasarana, Ketenagaan, PEralatan, Kefarmasian, Laboratorium, serta Pelayanan yang diberikan
3. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
4. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Lawas Utara
5. Foto Copy NPWP Perusahaan dan / atau Penyelenggara
6. Surat Izin Kerja / Praktik Tenaga Kerja yang bertugas dan masih berlaku
7. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan ( Apabila berbentuk Badan Usaha ) yang telah mendapat Pengesahan dari Pejabat Berwenang
8. Pas Photo Berwarna Uk. 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
9. Foto Copy Sertifikat Tanah / Bukti Penguasaan Tanah
10. Lay Out / Denah Lokasi Klinik dan Photo Setiap Ruangan
11. Surat Perjanjian Kontrak Minimal selama jangka waktu 5 (lima) tahun apabila Klinik dikontrakkan
12. Dokumen Lingkungan yang telah mendapat Rekomendasi dari Instansi yang membidangi Lingkungan
13. ASLI IZIN LAMA (UNTUK PERPANJANGAN).

Siapkan dokumen persyaratan terlebih dahulu, lalu lengkapi data form berikut pada saat proses pengajuan layanan.

• Nama Klinik
• Nama Penanggungjawab Teknis
• Jenis Klinik
• Jenis Penyelenggaraan Klinik
• Nomor Telepon/Fax
• Jalan Klinik
• Desa/Kelurahan Klinik
• Kecamatan Klinik