Surat Izin Praktek Bidan Mandiri

Data dasar hukum belum dicantumkan secara rinci.

Dokumen persyaratan yang perlu disiapkan pemohon:

1. Pasphoto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar.
2. Fotocopy KTP dan Surat Keterangan Domisili jika KTP diluar Kabupaten Padang Lawas Utara.
3. Fotocopy Ijazah (dilegalisir basah)
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Surat keterangan dari Pimpinan tempat bekerja
6. Sertifikat Kompetensi (bagi yang baru lulus Pendidikan atau tidak berpraktik lebih dari 5 Tahun)
7. Print Out Kecukupan SKP (dari skp.kemkes.go.id)
8. Surat Pernyataan Kecukupan SKP bermeterai Rp. 10.000,-
9. Asli SIP lama (untuk perpanjangan) / Foto Copy SIP ke-1 untuk permohonan SIP ke-2 / ke-3.
10. Sarana (Daftar Sarana yang dimiliki disertai foto fasilitas)
11. Izin Prasarana PBG
12. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPLL) yang telah mendapat rekomendasi dari Kepala Dinas Lingkungan Hidup (Untuk Praktek Mandiri / Swasta) dan Photo Ruangan Praktek.
13. NIB ( NOMOR INDUK BERUSAHA ).
14. Surat Pernyataan Berbantuan bermeterai Rp.10.000,-
15. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.

Siapkan dokumen persyaratan terlebih dahulu, lalu lengkapi data form berikut pada saat proses pengajuan layanan.

• Nama Fasilitas
• Nomor SIB/STR/Nomor MTKP
• Tahun Lulusan
• Alamat Fasilitas