SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER INTERNSHIP

Data dasar hukum belum dicantumkan secara rinci.

Dokumen persyaratan yang perlu disiapkan pemohon:

1. Pasphoto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar.
2. Fotocopy KTP dan Surat Keterangan Domisili jika KTP diluar Kabupaten Padang Lawas Utara.
3. Fotocopy Ijazah (dilegalisir basah)
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Surat keterangan dari Pimpinan tempat bekerja
6. Sertifikat Kompetensi (bagi yang baru lulus Pendidikan atau tidak berpraktik lebih dari 5 Tahun)
7. Print Out Kecukupan SKP (dari skp.kemkes.go.id)
8. Surat Pernyataan Kecukupan SKP bermeterai Rp. 10.000,-
9. Asli SIP lama (untuk perpanjangan) / Foto Copy SIP ke-1 untuk permohonan SIP ke-2 / ke-3.
10. Surat Pernyataan Berbantuan bermeterai Rp.10.000,-
11. * Nota Tugas/SK Mutasi (bagi yang pindah faskes terlebih dahulu mengajukan Pencabutan SIP LAMA)

Siapkan dokumen persyaratan terlebih dahulu, lalu lengkapi data form berikut pada saat proses pengajuan layanan.

• Tempat/Tanggal Lahir
• Alamat Sesuai KTP
• Nama Fasilitas/Sarana
• Alamat Tempat Praktik
• NOMOR STR / NOMOR MTKP :
• Tanggal Berlaku STR Sampai Dengan
• Nomor Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI)
• Untuk Praktik Sebagai
• Jenis Dokter Spesialis